Инсулинотерапия беременных с сахарным диабетом. Гестационный диабет (ГСД) Норма инсулина в крови у беременных

Назначение инсулинотерапии во время беременности – единственно возможный медикаментозный способ контролировать содержание глюкозы в крови в этот период. Востребованность в таком лечении возникает по многим причинам: если женщина и ранее была инсулинозависимой, если диета, коррекция веса и физическая активность уже не помогают, если надо отменить гипогликемические препараты, а также при возникновении особого вида диабета – гестационного, который развивается у будущих матерей. В таких случаях только инсулин при беременности может удерживать концентрацию глюкозы в границах нормы.

Роль

Инсулин является естественным гормоном человеческого организма, вырабатываемый определенными участками поджелудочной железы. Основная задача эндогенного вещества – регулировать концентрацию глюкозы в крови, удерживая ее колебания в рамках нормы. В свою очередь, глюкоза образуется в организме в ответ на сладкую или углеводную пищу, и если ее вырабатывается слишком много, то это вызывает череду сбоев внутренних процессов. Чтобы этого не случилось, поджелудочная железа и выделяет инсулин, который способствует утилизации глюкозы и не одновременно контролирует процесс ее синтезирования в печени.

Помимо этого, инсулин способствует трансформации глюкозы в жир, блокируя процессы ее расщепления и стимулируя отложение, контролирует образование белков, способствует преобразованию углеводов в энергию.

Причины нехватки инсулина во время беременности

• Ранее диагностированный СД (до зачатия).
• Инсулинорезистентность. Потеря тканями чувствительности к веществу приводит к отсутствию ответной реакции. В итоге при нормальной выработке гормона происходит сбой процессов, в которых участвует инсулин. Такой вид патологии похож на проявление диабета второго типа. После родов резистентность к инсулину в большинстве случаев восстанавливается.
• Недостаточное синтезирование гормона. Возникает в случае каких-либо патологий поджелудочной железы. В результате поражения органа клетки островков Лангерганса производят инсулина меньше необходимого. После родов нагрузка на железу исчезает, и со временем процессы образования инсулина восстанавливаются.
• Преддиабет. Это состояние, при котором нарушается обмен углеводов, снижается толерантность к глюкозе. Состояние определяют по повышенному уровню гликемии после приема пищи. Патология может сформироваться еще до зачатия, но протекать скрытно, и проявиться лишь во время беременности. При своевременном обнаружении и адекватном лечении преддиабет нормально контролируется. Но так как он не проходит после родов, то женщине придется постоянно держать под контролем состояние гликемии.
• Диабет. Судя по клиническим данным, приблизительно у 3 % женщин, обратившихся в клинику после сдачи анализов, обнаруживается уже сформированное заболевание. Оно может быть 1 или 2 типа, либо какой-нибудь редкой формы. В некоторых случаях гинекологи могут порекомендовать сделать аборт, так как имеется угроза невынашивания беременности или предполагаются тяжелые последствия для ребенка в виде пороков развития.

К остальным причинам возникновения СД относятся: генетические дефекты клеток и/или действия эндогенного инсулина, болезни ПЖ, диабет вследствие действия ЛС или химических веществ, различные заболевания, усиливающие факторы возникновения СД.

Инсулинотерапия беременных

После открытия способов получения инсулина у врачей появилась возможность искусственно восстанавливать природные процессы в организме. На сегодняшний день существует множество различных видов вещества, которые получают с помощью генной инженерии, натуральным или синтетическим путем.

Применение таких лекарств позволяет имитировать нормальное функционирование поджелудочной железы. Перед приемом пищи вводится короткий инсулин, действие которого подобно ответной секреции человеческого гормона на поступление пищи, а инсулин с пролонгированным действием – базальную выработку, которая осуществляется между приемами еды. Помимо этого, существует базисно-болюсный режим введения инсулина, в котором имеется несколько способов комбинации препаратов с разным временем действия. При правильно подобранной схеме применения лекарства достигается качественная имитация функционирования поджелудочной железы.

Каждой беременной подбирается наиболее эффективный способ контроля содержания глюкозы. Если же начальная схема терапии не дает нужного эффекта, то врач должен изучить причины этого и назначить новое лечение.

В основном беременным желательно назначать препараты генно-инженерного происхождения (растворимый, двухфазный, изофан). Они наиболее близки по своим качествам к эндогенному веществу, в то время как инсулины животного происхождения или синтетические могут спровоцировать не только побочные эффекты, но и негативно повлиять на развитие ребенка.

Виды инсулина

• Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) является препаратом короткого действия. Разрешен к применению для беременных и кормящих женщин без ограничений. Во время курса рекомендуется обязательно учитывать потребность организма в инсулине в соответствии со сроком вынашивания.
• Инсулин изофан человеческий (суспензия) – препарат среднего действия. Разрешен к назначению без ограничений.
• Инсулины аспарт и лизпро – являются аналогами человеческого гормона, оказывают ультракороткое действие. Аспарт реже назначается беременным, так как опыт его использования достаточно ограничен, и пока нет полной картины его влияния на развитие эмбриона/плода. Назначается с осторожностью во время вынашивания, в период лактации – без ограничений. Свойства инсулина лизпро также до конца пока не выяснены. Опыт использования у беременных и кормящих женщин ограничен. Возможное назначение должно проходить после тщательного анализа состояния и показаний пациентки.
• Инсулин гларгин (идентичен человеческому инсулину) оказывает длительное действие. Опыт применения препарата пока недостаточен. Но у женщин, которые его кололи во время вынашивания, характер беременности и роды ничем не отличались по сравнению с другими пациентками, которые получали инсулинотерапию иными препаратами.

Суточную потребность организма в инсулине рассчитывают, исходя из вида диабета и срока беременности, руководствуясь соотношениями:

• СД-1: в 1 триместре: ½ ЕД на 1 кг массы тела, на остальных сроках – 0,7 ЕД на 1 кг. Рекомендуемый режим – базисно-болюсная схема введения.
• СД-2: разрешается применение традиционных схем инсулинотерапии. Повторная инъекция короткого действия может вводиться перед обедом/ужином согласно показателям гликемии.

Чаще всего во время беременности назначаются препараты ультра- и короткого действия. Помимо того, быстрого влияния на уровень глюкозы, эти препараты и выводятся из организма с высокой скоростью. С их помощью легче контролировать суточные колебания гликемии. Препараты пролонгированного и длительного действия (до 24 часов) не рекомендуется назначать беременным, так как они работают на протяжении длительного времени, и при непредсказуемых перепадах гликемии осложняют ведение дополнительного контроля.

Назначение инсулина

Основанием для назначения препаратов, имитирующих функционирование поджелудочной железы, являются данные лабораторных исследований. Чтобы была возможность адекватного назначения лечения беременной следует придерживаться следующих рекомендаций:

• Проверять уровень гликемии несколько раз в течение каждого дня на протяжении всего вынашивания. Врачи рекомендуют делать измерения от 4 до 7 раз (на голодный желудок, спустя 1-2 ч. после каждого приема пищи, перед отходом ко сну).
• Ориентироваться на значения гликемии: до еды – 3,3-5,5 ммоль/л, после – от 5,5 до 7,2 ммоль/л.
• Контролировать 1 раз в 1-3 месяца уровень гликогемоглобина, ориентируясь на его показатели не меньше 6,5 %.
• Как можно раньше провести УЗИ плода, чтобы правильно определить срок беременности и более точно определить параметры будущего ребенка, необходимого для дальнейшего наблюдения и сравнения.
• Женщинам, у которых был СД до зачатия, нужно на сроке 18-22 недель провести УЗИ, сделать ЭКГ плода, чтобы проверить наличие/отсутствие отклонений в развитии.
• В зависимости от уровня гликемии проверяться каждые 1-2 недели до 34-й недели беременности включительно. После этого срока нужно обследоваться еженедельно.
• Если у будущей матери СД плохо поддается контролю или неточно определена дата зачатия, и у которых роды планируются до 39 недели, нужно регулярно проверять развитие легких у будущего ребенка.

Показаниями к проведению инсулинотерапии являются показания гликемии:

• Натощак при неэффективности диеты – больше 5 ммоль/л
• Спустя 1 час после приема еды – больше 7,8 ммоль/л, через 2 ч. – больше 6,7.

Инсулин может быть назначен и в том случае, если показатели гликемии в пределах нормы, но УЗИ выявило аномалии развития у плода или имеется тенденция к повышению многоводия.

Если эндокринолог примет решение о назначении инсулинотерапии, то беременной проводят обучающий курс по самостоятельному контролю гликемии, ведению дневника. Помимо этого, женщина должна иметь средства самоконтроля СД, а если у нее нет возможности лично проверять концентрацию глюкозы, то – регулярно сдавать анализы в лаборатории (6-12 и больше тестов в неделю).

Лечение инсулином при диабете беременных

Когда диабет возникает во время беременности (диабет беременных), то лечение инсулином в ряде случаев оказывается не обязательным, так как нередко он протекает по второму типу. В таких случаях часто достаточно соблюдение диеты с низким содержанием быстро всасываемых углеводов (в основном сахара и содержащих сахар продуктов). Но если при диабете беременных возникает необходимость назначить инсулин, тогда режим введения инсулина шприцом/ручкой имитирует работу поджелудочной железы: короткий инсулин, вводимый перед едой, имитирует секрецию инсулина на прием пищи, а пролонгированный инсулин - базальную секрецию инсулина между приемами пищи. Аналогично, в случае лечения дозатором инсулина - болюс инсулина перед едой и базальный режим введения инсулина тоже имитируют деятельность поджелудочной железы. Тип инсулина, его дозы и схема введения определяется вашим лечащим врачом. Если начально подобранный режим лечения вам не подходит - снова проконсультируйтесь у врача и подберите, в конечном счете, наиболее удобную и эффективную схему лечения.

Ведение неосложненного сахарного диабета 1 и 2 типов у беременных

Для выбора лечения сахарного диабета во время беременности предложена удобная классификация White P ( Diabetes mellitus in preganacy . Clin Perinatol 1:331-347,1974) ( табл . VI.2 )

Таблица VI.2 .

Классификация White

Основные положения, соблюдаемые при ведении больной сахарным диабетом во время беременности и родов представлены в табл. VI.3 и включают следующие пункты:

глюкоза крови должна исследоваться по крайней мере 4-7 раз в день (например, до и после каждого приема пищи и перед сном) в течение всей беременности;

целевые значения глюкозы крови 3,3-5,5 ммоль/л до приема пищи и 5,5-7,2 ммоль/л после еды;

глюкоза крови через 2 часа после еды менее 6,7 ммоль/л;

уровень гликированного гемоглобина (А1c), который нужно контролировать каждые 1-3 месяца, должен быть менее 6,5% (при ежемесячном контроле оценивают тенденцию изменения HbA 1 c ).

ультразвуковое исследование плода должно быть выполнено как можно раньше, чтобы вычислить срок беременности и рассчитать параметры оптимального роста плода, с которыми в дальнейшем производить сравнение;

на 18-22 неделе всем у кого диабет отмечался до беременности должно быть проведено УЗИ и ЭКГ плода для исключение патологии развития;

желательно наблюдаться для оценки состояния каждые 1-2 недели (в зависимости от уровня контроля гликемии) вплоть до 34 недели, после - еженедельно;

нестрессорные тесты и/или биофизический профиль должны проводиться еженедельно между 32 и 36 неделями беременности;

созревание легких у плода должно контролироваться у женщин с плохим контролем диабета или с ненадежно установленной датой зачатия, когда роды планируется проводить до 39 недели беременности.

Таблица VI.3

Ведение неосложненной беременности при сахарном диабете

Инсулинотерапия

Показания к началу лечения инсулином при диабете беременных (то есть возникшем во время беременности):

Глюкоза цельной капиллярной крови натощак на фоне диеты >5,0 ммоль/л (>5,5 ммоль/л плазмы крови)

Через час после приема >7,8 ммоль/л (>8,3 ммоль/л плазмы крови)

Через 2 часа после приема пищи  6,7 ммоль/л (>7,3 ммоль/л плазмы крови).

Независимо от уровня глюкозы крови у беременной на фоне диеты показаниями к назначению инсулина являются:

Ультразвуковые признаки патологии со стороны плода

Нарастающее многоводие

Перед назначением инсулинотерапии беременная должна:

Пройти дополнительный курс обучения (как правило, в условиях стационара) и в дневнике самоконтроля дополнительно регистрируются: дозы инсулина и примечания (эпизоды гипогликемии, кетоновые тела, АД и т.п.)

Быть обеспечена средствами самоконтроля сахарного диабета.

П ри невозможности проведения самоконтроля, глюкоза крови контролируется в лаборатории (6  12 измерений гликемии в неделю или чаще).

В 1979 году в Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA , Food and Drug Administration ) предложила классификацию риска для плода фармпрепаратов (табл . VI.4 ). Она основывается на системе, которая годом ранее была разработана в Швеции. В настоящее классификации FDA лекарственных препаратов придается важное значение при написании рекомендаций, в частности при назначении инсулина беременным.

Таблица VI.4 .

Инсулин человека разрешен к применению при беременности без каких-либо ограничений. В отношении аналогов инсулина, показания к их применению при беременности на настоящее время сформулированы следующим образом:

. Инсулин Аспарт (Новорапид Пенфил, Новомикс 30 ФлексПен ) разрешен к применению при беременности и кормлении грудью (European Medecines Agency, ЕМЕА);

. Инсулин Хумалог относят к категории "В"

. Инсулины Апидра (Глулизин), Лантус (Гларгин) и Левемир (Детемир) относят к категории "С"

Беременным и кормящим противопоказано назначение любых сахароснижающих медикаментозных препаратов, за исключением инсулина.

Режим инсулинотерапии у беременных:

При СД1 режим инсулинотерапии «базис-болюс»

При СД2 можно назначить традиционную инсулинотерапию. Вторая инъекция короткого инсулина может вводиться перед ужином и/или обедом в зависимости от уровня глюкозы крови.

Инсулины ультракороткого действия все шире используются для лечения беременных, так как позволяют улучшить показатели глюкозы крови после еды и уменьшают частоту гипогликемий.

Длительно действующие аналоги инсулина при беременности не используются, так как относятся к категории С.

При беременности используются также инсулиновые помпы, но их преимущество по сравнению с режимом частых инъекций не доказано по отношению к здоровью новорожденного, средней гликемии, A 1 c или средней амплитуде колебаний гликемии. Чаще всего помповая терапия выбирается для беременных СД1 у которых плохо контролируется гипогликемия или повышенное потребности в инсулине в утренние часы (4-8 часов утра).

Рассматриваемый гормон - пептидной природы. Он оказывает существенное влияние практически на многие обменные процессы в организме: белковый обмен, усвоение глюкозы, углеводный обмен, синтез гликогена и проч. Колебания уровня глюкозы недопустимы, ведь и понижение, и повышение ее концентрации незамедлительно скажется на всем организме в целом и на большинстве органов и систем в частности. Норма инсулина у женщин - от 2 до 27 мкЕд/мл. Натощак - от 8 до 12 мкЕд/мл.

Однако у женского организма есть одна особенность, из-за которой вычисление нормального уровня гормона довольно-таки затруднительно - при беременности у женщины происходят серьезные изменения в метаболизме глюкозы и практически во всех обменных процессах в целом

Инсулин при беременности

В период беременности женщина должна гораздо больше внимания уделять своему здоровью. А в случае, если будущая мать больна диабетом, она просто обязана во время ожидания малыша находиться под присмотром и наблюдением эндокринологов. Придется самостоятельно измерять инсулин .

Стоит отметить, что норма инсулина у женщин зависит от сроков беременности:

До 15-16 недель. На данном этапе глюкоза тратиться в основном на увеличение матки и на развитие плода. В связи с этим инсулин при беременности назначается в значительно меньших количествах. При этом все манипуляции обязательно производиться под пристальным наблюдением специалистов, и параллельно осуществляется постоянный контроль за концентрацией глюкозы в крови.

С 20 по 28 неделю. На данном этапе стоит быть очень внимательной. Происходит активный рост плаценты, который провоцирует стабильное повышение концентрации глюкозы в крови. Достаточно часто женщину госпитализируют и увеличивают дозу принимаемого ей инсулина.

Начиная с 28 недели, течение диабета становится более стабильным. Благодаря правильному распорядку возможны удержание и успешный контроль за нормой глюкозы в крови. Например, норма гликемии натощак должна составлять от 3,5 до 5,7 ммоль/л, а после употребления пищи- 5,1 и до 7,7 ммоль/л.

Важно осознавать, что при беременности женщина очень внимательно должна следить за поддержанием нормы глюкозы в крови независимо от срока. Ведь любые колебания оказывают сильное влияние на здоровье мамы и будущего ребеночка. Тем более что при некомпенсированном сахарном диабете значительно возрастает риск выкидыша на ранних сроках, образования гестоза и сильного токсикоза. У женщин может развиваться сильное многоводие, приводящее к различным порокам в развитии будущего малыша. Кроме того, у людей, страдающих осложненным диабетом, значительно повышен риск возникновения различных инфекционных заболеваний. Доходит иногда до того, что на сроке до 12 недель врачами при серьезных показаниях может приниматься решение о прекращение беременности, Также и многочисленные исследования доказали, что если глюкоза в крови в норме, появление серьезных осложнений маловероятно.

• многоразового введения;
• постоянной инфузии.

Препарат может потребоваться при возникновении неотложных состояний и в период родов. Инсулины длинного воздействия, например, Хагедорна, были специально созданы для проведения терапии с минимальным количеством инъекций и показаны для ночного введения.

При их применении следует учитывать, что продолжительность работы разных типов инсулина человека может быть разной в каждом конкретном случае и должна быть оценена в индивидуальном порядке.

Лечение при беременности должно предусматривать определенную частоту ввода инсулина и может существенно отличаться от режима той терапии, которая проводилась до этого.

Цель проведения терапии в особом положении - поддержание профиля гликемии подобного к профилю беременной женщины без наличия сахарного диабета.

Необходимо достичь такого уровня гликемии, который сможет предупредить развитие всевозможных осложнений во время вынашивания ребенка, причем без возникновения эпизодов гипогликемии.

Ведение диабета на фоне беременности и при подтвержденном диагнозе - это достаточно ответственная задача. К общим рекомендациям следует отнести:

• наблюдение женщины врачами из различных областей медицины: диетолог, акушер-гинеколог, эндокринолог;
• соблюдение режима физической нагрузки, избегание существенных физических или же эмоциональных усилий;
• регулярное посещение гинеколога и эндокринолога (2 раза в неделю в начале беременности и еженедельно по второй ее половине);
• определение концентрации альфа-фетопротеина в крови (на 15-20 неделе), периодические выявления гликозилированного гемоглобина, офтальмоскопию (при диабете на фоне беременности может быть существенное снижение качества зрения).

Беременным диабетикам не стоит пренебрегать проведением УЗИ:

• на 15-20 неделе (для исключения грубых пороков развития ребенка);
• на 20-23 неделе (для выявления вероятных проблем сердца);
• на 28-32 неделе (для исключения задержки внутриутробной развития).

Важно соблюдать обязательное специальное диетическое питание. Суточная калорийность должна быть рассчитана исходя из 30-35 калорий на каждый килограмм массы тела беременной (примерно 1800-2400 ккал):

• углеводы 40-45%;
• белок 20-30%;
• липиды 30%.

Следует максимально избегать легкоусвояемых углеводов. Пищу употреблять не менее 5 раз в сутки с обязательными интервалами в 2-3 часа. При таком питании прибавка к массе тела женщины не должна быть выше 10 кг, а на фоне ожирения не более 7 кг.

Подбор препаратов

Выбирая таблетки для снижения сахара в крови при беременности можно сказать, что это важнейший момент терапии. Те препараты, которые принимают перорально, не могут быть рекомендованы беременной женщине. Ввиду этого возникает потребность в применении инсулина.

Современная медицина относит (согласно риску применения):

• инсулин лизпро к классу В;
• аспарт и гларгин к классу С.

Однако на данный момент нет единого мнения о безопасности их применения при беременности.

Гестационный сахарный диабет - это существенный повод для компенсирующей терапии питанием. Только при отсутствии ожидаемой эффективности может идти речь об инсулинотерапии. Идеальным вариантом станет интенсивная схема лечения.

Если у беременной в анамнезе присутствует сахарный диабет любого типа, то интенсивная терапия инсулином становится методом выбора. Она дает возможность сводить к минимуму неблагоприятное влияние гипергликемии, как на материнский организм, так и на плод.

Если инсулинотерапия составлена адекватно, то в таком случае женщина во время беременности сможет избежать развития осложнений. Основная цель лечения - приближение обмена сахара крови к нормальному показателю и недопущение при этом развития симптомов:

• гипергликемии;
• тяжелой гипогликемии;
• кетоацидоза.

Особенности инсулинотерапии

Для поддержания глюкозы предусмотрено применение человеческого инсулина. Изначальную дозировку вещества необходимо рассчитывать с обязательным учетом веса женщины и срока ее беременности.

Необходимая доза препарата может быть равна:

в первом триместре 0,6 ЕД/кг;
во втором 0,7 ЕД/кг;
в третьем 0,8 ЕД/кг.

Как правило, 2/3 необходимой суточной дозировки инсулина нужно вводить непосредственно перед употреблением завтрака, а остальное уже перед ужином. Примерно третья часть утреннего объема препарата приходится на короткий инсулин, а 2/3 на препарат средней продолжительности воздействия.

Во время родоразрешения показано применение дробных порций инсулина с одновременным контролем концентрации сахара. При необходимости нужно проводить коррекцию его уровня при помощи 5 процентного раствора глюкозы внутривенно.

В день предполагаемых родов объем введенного вещества может составлять четверть суточной дозы. Это необходимо производить с обязательным последующим введением по 2-3 единицы в час (вместе с 100-150 мл 5 процентного раствора глюкозы) и мониторингом гликемии. После того, как ребенок родился, дозировку инсулина следует уменьшить в 2-3 раза.

Если родоразрешение оперативное, то в этот день женщине не колют инсулин и не дают пищу. Во время операции при уровне гликемии свыше 8 ммоль/л корректировку производят при помощи простого инсулина короткого срока воздействия.

Спустя 4-5 дней после родов женщина должна быть переведена на препараты продолжительного срока действия.

Как рассчитывают схему лечения?

Инсулинотерапия при беременности предполагает наблюдение пациента в стационаре. За это время медики должны привить знания и основные навыки самообслуживания. Подобное лечение носит пожизненный характер и поэтому с течением времени должно доходить до автоматизма. Дозировки вводимого препарата могут быть отрегулированы в зависимости от функциональных показателей организма диабетика.

В больничных условиях подбор инсулинотерапии происходит при:

• контроле уровня глюкозы;
• подборе доз инсулина, адекватных обменным процессам;
• рекомендации питания, физических нагрузок.

Кроме этого, конкретная доза будет зависеть от психических нагрузок беременной женщины-диабетика.

Медики рекомендуют ведение специального журнала, в котором следует отмечать потребленные калории и хлебные единицы, степень активности за сутки и случаи возникших нарушений. Важно обеспечить систематизацию полученных знаний и проведение анализа ошибок.

Врач должен стремиться получить максимально возможную компенсацию углеводного обмена. Это необходимо ввиду возможности суточных колебаний гликемии и вероятности возникновения осложнения сахарного диабета.

Использование инсулина предусматривает применение одной из тактик:

• традиционная инсулинотерапия - ежедневные инъекции гормона в одинаковой дозировке. Могут быть использованы уже готовые смеси среднего и короткого инсулина. Это может быть соотношение 30 к 70. Две трети суточной дозы следует употребить перед утренним приемом пищи, а остальной объем вводят перед ужином. Подобная тактика показана достаточно ограниченным группам диабетиков ввиду невозможности обеспечивать удовлетворительные параметры жизни и отличную компенсацию недуга;
• интенсивная инсулинотерапия - при качественном ее соблюдении происходит максимальное соответствие физиологической секреции инсулина. Схема предусматривает 2 инъекции (утром и вечером) средне продолжительного гормона и инъекции короткого перед каждым приемом пищи. Дозировка должна быть рассчитана беременной женщиной самостоятельно. Она будет зависеть от предполагаемого количества углеводов и наличия гликемии.

Препараты гормона инсулин принято вводить в подкожно-жировую клетчатку. Существуют такие вещества, которые предусматривают внутримышечный и внутривенный ввод.

Если рассматривать скорость всасывания в кровоток, то она будет зависеть от некоторых факторов:

• типа введенного вещества;
• дозы (чем ниже доза, тем быстрее всасывание и короче воздействие);
• места укола (всасываемость из живота минимальна, а в бедре максимальна);
• скорости тока крови;
• локальной мышечной активности (при массаже или мышечной работе скорость всасывания гормона инсулин будет ускорена);
• температуры тела в месте инъекции (если она повышена, то препарат скорее поступит в кровь).

Диабет, который возникает в период беременности (гестационный), обычно протекает по второму типу, и для нормализации сахара бывает достаточно коррекции питания и образа жизни. Если же эти меры не приносят нужного результата и инсулин при беременности вырабатывается недостаточно, тогда прибегают к инсулинотерапии. Этот способ лечения назначается после проведения многих обследований и анализов, является крайней мерой в лечении данного недуга, но очень эффективной и позволяет избежать осложнений для матери и будущего ребенка.

Сахарный диабет в период беременности

Инсулин – гормон, производимый поджелудочной железой и стимулирующий процесс снижения сахара в крови, которому свойственно подниматься с поступлением в организм очередной порции углеводов. В ответ на это поджелудочная железа начинает производить специальный гормон, чтобы переработать эту глюкозу. Для этого она обеспечивает ее доставку ко всем клеткам и тканям организма, приостанавливая процесс ее производства в печени. На снижение гликемии здоровая поджелудочная железа реагирует остановкой выработки инсулина.

Если чувствительность к инсулину нарушена, он начинает вырабатываться в избытке, что затрудняет доставку глюкозы к клеткам. Инсулин в крови находится длительное время, тем самым замедляя обмен веществ.

Еще одна функция инсулина – стимулирование синтеза белка в мышцах. Также он способствует преобразованию глюкозы в жир, подавляя его расщепление и стимулируя накопление, что может способствовать ожирению.

Наблюдение беременных с диабетом требует особого контроля как со стороны врачей, так и со стороны самих женщин.

Обычно, чтобы поддерживать сахар в рамках нормы беременным достаточно соблюдения определенного режима, основными правилами которого являются:

• сведение к минимуму (а лучше – полный отказ) потребления легкоусвояемых углеводов;
• дробное питание (три главных приема пищи и два–три перекуса);
• умеренные физические нагрузки, например, пешие прогулки, плавание в бассейне.

Для своевременного обнаружения возможных нарушений со стороны плода беременным необходимо строго придерживаться графика проведения УЗИ.

• 15-20 недель. В этот период в ходе исследования должны быть исключены грубые пороки развития плода;
• 20-23 недели. На этом сроке тщательнейшим образом проверяют сердце плода с целью исключения каких-либо патологий;
• 28-32 недели. В это время исследование проводится на предмет выявления отставания внутриутробного развития.

Показания к инсулинотерапии

В случае когда во время беременности одной лишь диетой и физическими нагрузками не удается нормализовать гликемию, врачи прибегают к назначению инъекций инсулина.

Показаниями к этому могут служить также и признаки фетопатии будущего ребенка, обнаруженные в ходе УЗИ. Последствия данного заболевания могут быть очень серьезными, поэтому важно выявить нарушения на ранних этапах.

Схема инъекций подбирается эндокринологом, исходя из результатов наблюдений за уровнем гликемии и индивидуальных особенностей. Измерять сахар и записывать показания рекомендуется 8 раз в сутки: натощак, до еды, спустя час после приема пищи, незадолго до сна, в 03:00 и в случае плохого самочувствия. Нормальные значения гликемии для беременных женщин колеблются в пределах 3,3-6,6 ммоль/л.

Введение инсулина безопасно для матери и ребенка, не вызывает привыкания и сразу после родов отменяется, что не влечет за собой вреда.

Следующие значения содержания глюкозы могут стать основанием для назначения инсулинотерапии:

Таким пациенткам надо научиться контролировать все важные показатели:

• уровень гликемии;
• дозы введенного вещества;
• наличие ацетона в моче;
• артериальное давление;
• эпизоды гипогликемии.

Необходимо завести специальный дневник самонаблюдения, где будут зафиксированы все эти сведения. Этот блокнот нужно показывать врачу при будущих осмотрах для контроля состояния и возможной корректировки назначенного лечения.

Если у женщины нет возможности самостоятельно проводить измерения, то она может делать это в лабораторных условиях. Сдавать анализы требуется 6-12 раз в неделю или чаще.

Схемы инсулинотерапии

Во время вынашивания ребенка и лактационного периода применение любых сахаропонижающих лекарств за исключением инсулина противопоказано.

На сегодняшний день его препаратов известно достаточно много, и классифицируются они по следующим признакам:

• по началу действия, «пику» и продолжительности: (ультракороткие, средние, пролонгированные, короткие);
• по видовому признаку (человеческие, китовые, свиные, крупного рогатого скота);
• по степени очистки: (традиционные, монопиковые, монокомпонентные).

Существует две схемы терапии: традиционная и базис-болюсная.

У здорового человека количество инсулина постоянно поддерживается на стабильном уровне, который является для него базисной (базальной) концентрацией. Вырабатывается он, если работа железы не нарушена, в состоянии натощак, частично расходуется для поддержания своей базовой концентрации, но большая его составляющая накапливается «на будущее». Это пищевой болюс.

Он пригодится во время еды для усвоения веществ, питающих организм:

1. При назначении базис-болюсной схемы подразумевается создание базовой концентрации с помощью инъекций препарата длительного действия, либо среднего на ночь и/или в утренние часы.
2. Для формирования болюсной концентрации, которая понадобится организму после еды, делают уколы до существенных приемов пищи короткими или ультракороткими препаратами. Таким образом, происходит имитация функционирования поджелудочной железы в организме в нормальном режиме.

Традиционная программа отличается тем, что время и дозы строго одинаковы. Тогда измерения производятся редко. Наряду с таким видом терапии, больной должен придерживаться определенной диеты и каждый день следить, чтобы количество употребляемых питательных веществ, поступающих с пищей, оставалось неизменным.

Эта схема отличается наименьшей гибкостью, ведь придерживаясь ее, больная вынуждена находиться в сильной зависимости и от диеты, и от расписания. При таком подходе уколы обычно делаются два раза в сутки по два: препаратами короткого и среднего действия. Либо в утреннее и вечернее время одним уколом вводят смесь из различных видов.

Схемы инсулинотерапии для беременных:

• при СД1 – программа «базис-болюс»;
• при СД2 – целесообразно применение традиционной схемы.

Для лечения беременных чаще всего назначают препараты ультракороткого действия. Это позволяет сделать приемлемыми показатели гликемии после еды и снижает число гипогликемий (содержание сахара падает ниже 3,3 ммоль/л).

Большинство препаратов вводятся в подкожно-жировую клетчатку (области живота, плеча, верхней зоны бедра). Осуществляются такие инъекции с помощью специальных шприцев или шприц-ручек.

Имеет место использование и инсулиновой помпы. Это маленькое портативное устройство, работающее по принципу инфузионной системы. С его помощью препарат быстрого действия вводится круглосуточно. Такой способ часто применяется при СД1, когда у больной плохо контролируемая гипогликемия или потребность в данном гормоне возрастает в утреннее время (4-8 часов).

Наблюдение после родов и планирование следующей беременности

Всем пациенткам с диабетом после родов введение инсулина отменяется, что совершенно безопасно как для матери, так и для ребенка. В течение трех суток после родов такие пациентки сдают анализ крови на сахар.

Делается это с целью проконтролировать состояние и не упустить возможные нарушения.

Будущие беременности таким женщинам следует тщательно планировать под наблюдением акушера-гинеколога и эндокринолога, т. к. эти пациентки уже находятся в группе высокого риска возникновения диабета 2 типа в дальнейшей жизни. Они должны пристально следить за своим здоровьем и систематически посещать эндокринолога и акушера-гинеколога.

По прошествии 2-3 месяцев с момента родов таким пациенткам рекомендовано:

• если уровень гликемии натощак превышает 7,0 ммоль/л – проведение специального теста на толерантность к глюкозе;
• постепенное увеличение физической активности;
• соблюдение диеты при избыточном весе.

Участковому педиатру, наблюдающему ребенка, рожденного от матери с диабетом, следует сообщить об этом для того, чтобы учитывать этот факт при наблюдении маленького пациента и осуществлять профилактические действия, чтобы не возникли нежелательные последствия в его развитии.